Ubezpieczyciel musi pokryć koszty leczenia niesfinansowane ze środków publicznych

1-DSC_2154Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych – orzekł w składzie siedmiu sędziów Sąd Najwyższy.

Uchwała z dnia 19 maja 2016 r. została podjęta na wniosek Rzecznika Ubezpieczonych (obecnie Rzecznika Finansowego). Z uwagi na występujące rozbieżności w wykładni prawa w orzecznictwie sądowym Rzecznik Ubezpieczonych zwróciła się do SN z wnioskiem o podjęcie uchwały mającej na celu udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości  skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?

Leczenie w prywatnych placówkach

W uzasadnieniu wniosku Rzecznik Ubezpieczonych Aleksandra Wiktorow zauważyła, że zarówno jeśli chodzi o pokrycie poniesionych kosztów leczenia, jak i sytuacji, gdy poszkodowany występuje z żądaniem wyłożenia z góry potrzebnej na leczenie kwoty pieniężnej, pojawia się problem w momencie, gdy leczenie lub rehabilitacja mają zostać lub zostały przeprowadzone w prywatnych placówkach medycznych. Rozbieżność podejścia do roszczeń o zwrot kosztów leczenia prywatnego dotyczy nie tylko postępowań likwidacyjnych, ale i procesów sądowych. Zakłady ubezpieczeń, broniąc się przed sądem przed roszczeniem o zwrot prywatnych kosztów leczenia, podnoszą, że skoro poszkodowanemu przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na mocy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.), powinni oni korzystać z nich w pierwszej kolejności.

Ubezpieczyciele odmawiają pokrycia wydatków

Ponadto Rzecznik podniosła, że ubezpieczyciele, tłumacząc przed sądem przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania z tytułu leczenia lub rehabilitacji w prywatnej placówce medycznej, wskazują na brak wykorzystania wszelkich możliwości podjęcia leczenia i rehabilitacji w ramach usług finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Odmowa pokrycia kosztów leczenia w placówkach prywatnych jest także przez niektóre zakłady ubezpieczeń uzasadniana faktem, iż zdecydowana większość świadczeń medycznych oferowanych przez placówki prywatne, z których korzystają poszkodowani, mieści się w ramach usług finansowanych przez NFZ. W rezultacie niektórzy ubezpieczyciele odmawiają pokrycia wydatków na usługi medyczne, za które poszkodowani przedstawiają w postępowaniu likwidacyjnym rachunki i faktury, a które są dostępne w ocenie ubezpieczycieli w ramach powszechnej służby zdrowia.

Rzecznik: żądanie zaświadczeń przez ubezpieczycieli nie ma podstawy prawnej

Jak ponadto zauważyła Rzecznik, niektóre zakłady ubezpieczeń argumentują, że korzystanie z placówki prywatnej uzasadnione jest wyjątkowo i tylko wówczas, gdy poszkodowany nie mógł w odpowiednim czasie skorzystać z takiej pomocy w publicznej placówce służby zdrowia, co przekładałoby się ujemnie na jego stan zdrowia lub efektywność dalszego leczenia. Czasami zakłady ubezpieczeń jeszcze na etapie postępowań likwidacyjnych wymagają zaświadczeń, że okres oczekiwania na usługi i zabiegi w ramach publicznej służby zdrowia jest długi. Przed sądami argumentują, że nie było podstawy do zwrotu kosztów leczenia prywatnego, gdyż poszkodowany nie przedstawił stosownego zaświadczenia. „Tymczasem placówki świadczące usługi, finansowane w ramach NFZ z różnych powodów – zapewne z obawy przed odpowiedzialnością lub kontrolą – utrudniają lub odmawiają potwierdzenia na piśmie, że dana usługa jest niedostępna w określonym terminie” – napisała w uzasadnieniu wniosku Rzecznik Ubezpieczonych i podkreśliła, że nie ma wyraźnej podstawy prawnej do żądania przez poszkodowanych tego typu zaświadczeń od placówek publicznej służby zdrowia.

SN: koszty mają być uzasadnione i celowe

W wydanej uchwale SN potwierdził, że ubezpieczyciele są zobowiązani do pokrywania kosztów leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego w wypadku drogowym niefinansowanych ze środków publicznych, ale w sytuacji, gdy takie koszty są „uzasadnione i celowe”. Kiedy wydatki będą celowe i uzasadnione? Odpowiedź na to pytanie powinno przynieść uzasadnienie uchwały.

Rzecznik: uchwała w wyjątkowo istotnej społecznie kwestii

Z uchwały zadowolona jest wnioskodawczyni – Rzecznik Finansowa Aleksandra Wiktorow. „Cieszymy się, że Sąd Najwyższy podjął uchwałę w tej wyjątkowo istotnej społecznie kwestii. Od lat wspieraliśmy klientów w bataliach o pokrycie kosztów leczenia i rehabilitacji w placówkach prywatnych, które ponosili chcąc jak najszybciej wrócić do zdrowia. Robiliśmy to z sukcesami, choć część spraw trafiała do sądów i tam zdarzały się wyroki sądów niekorzystne dla klientów” – tak wypowiedziała się na temat uchwały pani rzecznik na oficjalnej stronie internetowej Rzecznika Finansowego – rf.gov.pl.

więcej na rf.gov.pl

Reklamy

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s